MEGSEMMISÍTÉSI JEGYZŐKÖNYV
a szavazóköri névjegyzékben szereplő választópolgárok adatainak megsemmisítéséről

A jegyzőkönyv készült: 20…. …………. (hónap) ……. (nap) ……. óra   …… perckor a ……………………………………………………………………………… alatti helyszínen.

A megsemmisítés során jelen vannak: 
-	……………………………………  (jelölt)
-	……………………………………
-	……………………………………

…………. nyilatkozom, hogy a(z)…………………. időközi helyi önkormányzati képviselő- és/vagy polgármester-választáson – a választási eljárásról szóló 2013. évi XXXVI. törvény (a továbbiakban: Ve.) 153. § (1) bekezdés a) pontja alapján – a Helyi Választási Irodától átvett szavazóköri névjegyzéki adatokat a Ve. 155. § (2) bekezdésében foglalt kötelezettségem alapján megsemmisítettem. 

k.m.f.

…………………………………	…………………………………….

……………………………………
(jelölt)